A korlátozott szülői újragondoskodás során a terapeuta szülői viselkedési mintáit tekinthetjük a terápiás folyamat alapjának. A lényege, hogy a terápia során a terapeuta egy megértő, gondoskodó szülői viselkedési mintát mutat. A terápia kezdetén a terapeuta tudja, hogy legalább egy 3 éves terápiás kapcsolatot kezd el. Fontos, hogy a páciens tudja, hogy probléma esetén a terapeuta munkaidőn túl is elérhető, de ez nem jelenti azt, hogy napi 24 órában biztosan beszélni tudnak. Probléma esetén hagyhat üzenetet, így a terapeuta vissza tudja hívni, amikor lehetősége van rá. Sok páciensnek elegendő, ha az üzenetrögzítőn hallja a terapeuta hangját. Akut krízishelyzet esetére az első üléseken fontos kialakítani egy „krízis tervet”, amit ilyenkor a páciens követni tud.

A korlátozott szülői újragondoskodás során a terapeuta segít feleleveníteni a páciens múltja során átélt elhanyagolt elemeket. Irányt mutat, ha a páciens nem képes adresszálni a problémát. Ha szükséges, határokat szab. Ezáltal fejlődik az autonómiája, megbízhatósága, új egészségesebb sémákat tudnak kialakítani.

A korlátozott szülői újragondoskodás a következő elemekből épül fel:

• Megfelelő gondoskodás

A borderline páciensek kezelése esetén szükséges, hogy a terapeuta az átlagnál jobban, involválódjon. Mivel ezek a betegek gyakran nagyon sokat várnak a terapeutájuktól, fontos, hogy a terapeuta a kezelés elején pontosan tudja, hogy mi az, amit meg tud tenni, mi az, amit nem, a pácienséért. A fokozott involválódás miatt mind a terapeuta saját, mind a páciens védelmében szükséges a határokat tisztán, egyszerűen megfogalmazva lefektetni.  

• Útmutatás, tanácsadás:

A terapeuta – mint a szülő a gyermekének – tanácsokat ad, véleményeket formál meg. Jelzi, amikor úgy látja, hogy a páciens viselkedése romboló, segít megérteni, felismerni ezeket a sémamódokat. Elmagyarázza, hogy melyik sémamód miként vezet az aktuális káros viselkedéshez. Irányt mutat az egészségesebb működésmódok felé. Érdemes minden ülésen visszatérni az egyes káros viselkedésekre (pl. droghasználat, alkoholabúzus, étkezési zavar), mindaddig, amíg azok jelen vannak. Amennyiben a páciensnek kapcsolati problémái vannak, érdemes lehet a partner bevonása is, természetesen csak abban az esetben, ha egyik félnek sincs ellenvetése. Amennyiben a partner jó hatással van a páciensre, érdemes lehet pszichoedukációt tartani a borderline személyiségzavarról.

• Empatikus konfrontáció:

A terápiás kapcsolat nemcsak egy biztonságos „mennyország” a páciens számára, de egyben változásokat is hoz. Ha már kialakult egy stabil kapcsolat, meg lehet kezdeni a konfrontációt. A konfrontáció előtt fontos azt végiggondolni, hogy a páciens viselkedése során keletkező érzések a terapeuta saját sémáinak aktiválódása miatt történik-e. Ha nem, megkezdődhet az empatikus konfrontáció. A konfrontáció mindig barátságos, személyes, és nagyon egyértelmű. Melyre a fejezetben konkrét példa is olvasható.

• Szerepjátszás, szerepcsere

Ez a technika olyankor hatásos, amikor az empatikus konfrontáció valamiért nem működik. Ilyenkor a terapeuta megkéri a pácienst, hogy üljön be az ő székébe, cseréljenek szerepet, próbáljon a terapeuta fejével gondolkodni, mondja el, mi lehet nehéz a terapeutának az adott helyzetben. Általában a páciensek jól bele tudnak helyezkedni a szerepbe, és megszokták érteni, miért akadhatott el a terapeuta.

• Keretek meghatározása

A jó szülői újragondoskodás során elengedhetetlen a tiszta, egyértelmű szabályok lefektetése. Erre nem létezik pontos szabályrendszer, mert nagyban függ a terapeuta személyes határaitól is. Ezen szabályok lefektetéséhez időt kell szánni. Nem lehetnek túl merevek, illetve nem lehet túl sok szabályt sem alkotni. Azokban a dolgokban szükséges határt húzni, amelyek súlyosan hátráltathatják a terápiát.

A leggyakrabban ezek a következők:

1. túl sok hiányzás, időpont módosítás.
2. irreális elvárások a terapeutától
3. impulzív vagy destruktív viselkedés (a terapeuta fenyegetése, fenyegetés azzal kapcsolatban, hogy rendelőben vagy magában kárt tesz)
4. gyógyszer vagy egyéb szer abúzusa

A határok lefektetése védi mind a pácienst, mind a terapeutát. Amikor a terapeuta úgy érzi, hogy a szabályokat megszegte a páciens, azt fontos azonnal visszajelezni. Természetesen a visszajelzés mindig személyes hangvételű, nem tartalmaz büntetést. A páciens egy újszülötthöz hasonló szinten képes értelmezni, hogy mit szabad és mit nem. Ezért szükséges a helyzetet elmagyarázni, ezáltal lehetőséget adni arra, hogy a páciens módosítson a viselkedésén.

Keretek lefektetésének lépései:

1. Ha a páciens ismételten keretet szeg, ismertesse a szabályt, használjon személyes motivációt.
2. Ismételt keretszegés esetén ismételje meg a szabályt, mutasson egy keveset az érzéseiből, ismételje meg a személyes motivációt.
3. Ismételt keretszegés esetén a fentiek mellett nevezzen meg következményt (még ne érvényesítse).
4. Érvényesítse a következményt, ha a páciens keretet szeg.
5. Ismételt keretszegés esetén a fentiek mellett, javasoljon komolyabb következményt.
6. Ismételt keretszegés esetén érvényesítse a szigorúbb következményt.
7. Ismételt keretszegés esetén javasoljon időszakos szünetet a terápiában, ha ismétlődne, hogy a páciens át gondolhassa.
8. Ismételt keretszegés esetén vezessen be időszakos szünetet a terápiában, hogy a páciens átgondolhassa, hogy szeretné-e ezt a terápiát ilyen szabályokkal.
9. Ismételt keretszegés esetén javasolja a terápia lezárását a következő keretszegés esetére.
10. Szakítsa meg a kezelést, irányítsa tovább a pácienst.

Based on Young (personal communication) and Arntz (2004) .

Forrás: 
Schema Therapy for Borderline Personality Disorder
Arnoud Arntz and Hannie van Genderen
Partly based on a Dutch first edition,  translated into English by Jolijn Drost, Kyra Sendt, Stephanie Baumgarten-Kustner and Arnoud Arntz.
A John Wiley & Sons, Ltd., Publication  

Photo: Gerd Altmann from Pixabay 

A kognitív viselkedésterápia (CBT) az 1960-as évek óta a pszichoterápiák legszélesebb körben használt és ezzel együtt legaktívabban kutatott formája. Alkalmazási területe magában foglalja többek közt a depresszió, bipoláris zavar, szorongásos kórképek, személyiségzavarok, kóros szerhasználati problémák, pszichotikus állapotok kezelését. Az Egészségügyi Világszervezet adatai szerint csak Európában és Amerikában évente 34 millió egyén szenved kezeletlen major depressziós állapotban. Több tényező is szerepet játszik abban, hogy ezek a betegek nem jutnak a szükséges ellátáshoz, így például az anyagi tényezők, a hosszú várólisták, az ellátó személyzet hiánya, illetve a pszichiátriai kórképekhez társuló – vélt vagy valós – stigmatizáció. A CBT internet-alapú adaptációi (iCBT) lehetővé teszik, hogy a terápia minél szélesebb körben elérhetővé váljék.

A gyermek-központú játékterápia (child centered play therapy CCPT) olyan átfogó, iskolai tanácsadó módszer, amelynek hatékonyságát több kutatás és a gyakorlat is bizonyítja. Az iskoláskorú gyerekeknek szükségük van arra, hogy az érzelmi, társadalmi, viselkedésbeli, ill. tudásbeli fejlődési igényüket kielégítsék. Egyre nő az igény arra, hogy ennek érdekében valamilyen hatékony megelőző és beavatkozó módszert alkalmazzunk. Az iskolai környezetben alkalmazott CCPT–nek a gyakorlatban és a kutatásokban is gazdag múltja van, számos igen fontos tanulsággal a tanácsadók számára is. Az iskolai tanácsadásban egy még inkább gyermek központú megközelítés ígéretes lehetősége látszik kifejlődni. Ez túlmutat a szokványos tanácsadó-diák kapcsolaton és az iskolai környezetben egyféle átfogóbb, megelőző és rendszerszintű beavatkozást foglal magába.

Az utóbbi évtizedekben a végállapotú veseelégtelenségben szenvedő betegek életkilátásai megnövekedtek a vesepótló kezeléseknek köszönhetően. Ezekkel a módszerrel a szervezetbe kerülő méreganyagok, anyagcseretermékek eltávolítása történik, valamint a szervezet ion-, pH- egyensúlyának fenntartása és a folyadékháztartás kontrollálása. Ahhoz, hogy ez mind sikeresen megvalósulhasson, a betegek nagyfokú együttműködése is szükséges. A kezeléseken való rendszeres részvételen túl komplex gyógyszeres és étrendbeli előírásokat tartalmazó életvitel a kezelés sikerének kulcsa. Az együttműködés hiányában a kezelések alatt és után több mellékhatás, rosszullét jelentkezik (hányás, izomgörcsök és ájulás) és csökken a betegek túlélése is.

Mégis, a súlyos következmények ellenére egyes becslések szerint egy egyhónapos időintervallumot tekintve a dializált betegek 50%-a bizonyul valamilyen tekintetben nem együttműködőnek, és akár 70%-uk sem tudja a napi folyadékbevitelét megfelelőképpen kontrollálni.

Számos vizsgálat foglalkozott már a betegek együttműködésének növelését célzó beavatkozásokkal. Ez az esettanulmány egy dializált páciens 11 alkalomból álló, főként viselkedésterápiás kezelését követi nyomon.

Elméleti háttér: a jelenleg rendelkezésre álló kutatási adatok alapján nem tisztázott, vajon a depresszióban alkalmazott gyógyszeres és nem gyógyszeres kezeléseknek van-e specifikus hatása a repetitív negatív gondolatokra (Repetitive Negative Thinking, RNT), ruminációra, illetve további kérdés, hogy azon kezelési módok, amelyek csökkentik a ruminációt vajon jobb betegségkimenetellel járnak-e depresszió esetében.

Safren és munkacsoportja viselkedés- és kognitív terápiás programot dolgozott ki a felnőttkori figyelemhiány/hiperaktivitás zavarának (Attention Deficit Hyperactivity Disorder -ADHD) kezelésére. A program több modulból álló, egyénileg és kiscsoportos jelleggel is végezhető módszert kínál, ennek célja az ADHD tüneteiből eredő funkcionális károsodás, komorbidan jelentkező egyéb tünetek csökkentése.

A terápiás program négy modulból áll, tizenkét alkalommal zajlik. A páciensekkel való terápiás ülések között a páciensek házi feladatokat kapnak, amelyek a következő alkalommal áttekintésre, megbeszélésre kerülnek; ekkor a páciensek és a terapeuta közösen megvizsgálják, hogyan sikerültek ezek, illetve azt, hogy milyen változást eredményeztek a tünetekben, a viselkedésben. A négy modulból kettő viselkedésterápiás eszközöket használ, a harmadik a kognitív terápiás blokk, a negyedik modul pedig az eddigiek gyakorlását, megszilárdítását célozza.

A személyközpontú terápia minden terápiás folyamatnak az alapja.

A személyközpontú terápia szemszögéből vizsgálva azonban ennél még több: itt a kapcsolat maga jelenti a terápiát, amelyben megvalósulhat a valakivé válás együtt megteremtett folyamata. A terapeuta számára elengedhetetlen kihívást jelent, hogy egy találkozásban a mély kapcsolat erejét tudja nyújtani minden kliensnek, aki belép hozzá. A személyközpontú szemléletben a személy fogalom a kliens és a terapeuta személyére is vonatkozik, és az emberre, mint személyre tekintés egyszerre jelent függetlenséget és az elkerülhetetlen kölcsönös kapcsolat létrejöttét másokkal.