Az utóbbi évtizedekben a végállapotú veseelégtelenségben szenvedő betegek életkilátásai megnövekedtek a vesepótló kezeléseknek köszönhetően. Ezekkel a módszerrel a szervezetbe kerülő méreganyagok, anyagcseretermékek eltávolítása történik, valamint a szervezet ion-, pH- egyensúlyának fenntartása és a folyadékháztartás kontrollálása. Ahhoz, hogy ez mind sikeresen megvalósulhasson, a betegek nagyfokú együttműködése is szükséges. A kezeléseken való rendszeres részvételen túl komplex gyógyszeres és étrendbeli előírásokat tartalmazó életvitel a kezelés sikerének kulcsa. Az együttműködés hiányában a kezelések alatt és után több mellékhatás, rosszullét jelentkezik (hányás, izomgörcsök és ájulás) és csökken a betegek túlélése is.

Mégis, a súlyos következmények ellenére egyes becslések szerint egy egyhónapos időintervallumot tekintve a dializált betegek 50%-a bizonyul valamilyen tekintetben nem együttműködőnek, és akár 70%-uk sem tudja a napi folyadékbevitelét megfelelőképpen kontrollálni.

Számos vizsgálat foglalkozott már a betegek együttműködésének növelését célzó beavatkozásokkal. Ez az esettanulmány egy dializált páciens 11 alkalomból álló, főként viselkedésterápiás kezelését követi nyomon.

A páciens. A páciens egy 60 éves, nős, kaukázusi férfi volt. Magasan képzett főiskolai professzor volt, egészségügyi területen oktatott. Alapbetegségei II. típusú cukorbetegség, és szívelégtelenség voltak. Négy éve dializálták heti 3x4 órában. Korábban vesetranszplantációra alkalmasnak találták, de később ezt felfüggesztették elhúzódó együttműködési problémák miatt, amelyek főleg a folyadékmegszorítást érintették. Kezelőorvosai napi 1,4-1,8 l fogyasztását javasolták, ezzel szemben saját bevallása szerint naponta 2,7-4,4 l folyadékot ivott. Ennek 90%-a koffein-tartalmú üdítőital volt. A legtöbb folyadékot monoton feladatok végzése közben itta. Ivási késztetés előtt általában azt érezte, hogy szája, torka kiszáradt. Úgy alakította életét, hogy bárhol, bármikor innivalóhoz jusson: a munkahelyén volt külön italhűtője, a kanapé mellett poharak, tálcák.

A terápia menete. A páciens saját maga kérte kezelését, hogy a folyadék bevitel kontrolljával a transzplantációra való alkalmasságát visszaszerezze. Kifejezetten viselkedésterápiás kezelést kért, a kezelés alatt végig motivált volt. A kapott házi feladatokat rendszerint végrehajtotta. A terapeuták a kezelésnek a „habit reversal” vagyis a szokások megfordítását célzó terápiának megfelelően 8 fő fókuszt jelöltek ki.

1. A tudatosság növelése-önmegfigyelés. Az első ülésen napló vezetését kérték kezelői, amelyben a nap folyamán a folyadékbevitel mennyiségét, az ehhez kapcsolódó ingereket, a környezetet és a megjelenő gondolatokat jegyezte le. Külön jegyezte le az ivási vágyhoz kapcsolódó gondolatait. A napló vezetését a páciens minden egyes napra nem vállalta, de az összes elfogyasztott folyadék mennyiségét naponta telefonon bediktálta kezelőinek. A napló vezetését egyébként hasznosnak találta, úgy vélte, ilyenkor kevesebbet ivott. Később a beteg naplójára támaszkodva ivási napirendet készítettek. Ennek megfelelően adott időpontban adott mennyiségű folyadékot kellett fogyasztania, ahelyett, hogy külső (pl. pohár látványa) vagy belső (szomjúság érzése, unalom) ingerek hatására tenné ugyanezt. Az ivási napirendet hasznosnak találta, segített neki, hogy „tartsa a tempót”.
2. A késztetés csökkentése.  A páciens folyadékbevitelének 90%-a koffein-tartalmú üdítőital volt. Ez vízelvonó hatása miatt még fokozta is szomjúságérzését, szájszárazságát. Arra kérték, hogy a koffeint iktassa ki az étrendjéből. A páciens az összes ilyen felhalmozott üdítőjét eltávolította otthonából, munkahelyéről. A 11. hetes kezelés végén a folyadékbevitele 90%-a víz volt.
3. Az erőfeszítés növelése. A beteg a folyadék legnagyobb részét monoton tevékenységek közben itta, mint pl. TV-nézés, dolgozatjavítás, autóvezetés. Azért, hogy a folyadék fogyasztáshoz szükséges erőfeszítést növeljék, megkérték, hogy ezekről a területekről az iváshoz szükséges tárgyakat, innivalót távolítsa el. Ezek kizárólag a konyhában vagy a büfében legyenek elérhetők. Otthon a páciens ennek ellenére rendszeresen kijárt inni TV-nézés közben. Ennek megnehezítésére saját ötlettől vezérelve székekből barikádot épített a hűtő elé, és veszélyt jelző táblákat tett rá.
4. Versengő események beiktatása. Megbeszélték, hogy ivási vágy jelentkezésekor a páciens olyan tevékenységekbe kezd, amelyek az ivással kölcsönösen kizárják egymást. Ezek a következők voltak: relaxáció (légzés-kontroll), lassú testgyakorlatok, játék a kutyájával és a feleségének megölelése. A páciens ezeket a tevékenységeket hasznosnak találta.
5. Gondolat-stop. A gondolatnapló alapján a páciens a terapeutájával együtt gondolat-stop kártyákat készített a 7. ülésen. Ezeken olyan mondatok álltak, amelyek a folyadékfogyasztással összeegyeztethetetlenek voltak szerinte. Pl. „Ha túliszom magam, püffedtnek érzem a testem.” és „Én uralom a vágyaimat, nem ők uralnak engem.” Ezeket akkor vette elő, amikor az ivási vágy jelentkezett, ill. a nap folyamán még néhányszor, hogy minél inkább a magáévá tegye azok tartalmát.
6. Monoton tevékenységek felaprózása. A naplóból kitűnt, hogy a monoton tevékenységek idején iszik különösen sokat a páciens. Ezeket az egyhangú tevékenységeket a kezelés 2. ülésétől kezdve 10 perces időtartamot jelző vekkerrel rövidebb szakaszokra bontották. A szünetekben a páciens felállt, kinyújtózott és körbesétált, majd folytatta a munkát. Ahogy a kevesebb ivás kezdett stabilizálódni, a szünetek közti időtartamot nyújtották, majd a kezelés vége felé természetesebb határvonalaknál húzták meg.
7. Támogató kapcsolatok keresése. A második üléstől kezdve a terapeuták bátorították a pácienst arra, hogy a vele kapcsolatban lévő személyektől kérjen támogatást az ivással kapcsolatos küzdelemben. A páciens ennek megfelelően megosztotta a nehézségeit a feleségével és diákjaival, és kérte őket, hogy segítsék őt a felelős viselkedés fenntartásában. Arról számolt be, hogy ez segített neki a visszaesés megelőzésében is, mert nagyon zavarta a gondolat, hogy mások láthatnák őt elbukni.
8. Megerősítés. Már a terápia elejétől arra kérték a beteget, hogy siker esetén jutalmazza meg magát valamilyen számára kedves tevékenységgel. A legerősebb motiváló tevékenysége az volt, hogy a feleségét este elvitte valahová, együtt vacsoráztak. Noha ezt nem minden sikeres nap után tudta megvalósítani, már csak a dialízist követő fáradtság miatt sem, de az egész nap folyamán motiváló erőt jelentett számára a jutalom gondolata.

Eredmények: A páciens a terápia ideje alatt mindvégig motivált volt és elkötelezett. A kezelés végére elérte a célját, a napi folyadékbevitele a kívánt értéket nem haladta meg. A terápiás folyamat előrehaladása során a relapszusok ritkábbá váltak, és az ilyenkor elfogyasztott folyadék mennyisége is folyamatosan csökkent. A beteg transzplantációs alkalmasságát újraértékelték, az orvosi előírások megfelelő betartása miatt alkalmasnak találták.

Megbeszélés: Ebben a terápiás helyzetben kifejezetten viselkedésterápiás megközelítést alkalmaztak egy hemodializált férfi excesszív folyadékfogyasztásának a csökkentésére. Hasonló betegpopulációban eddig a viselkedés mögött rejlő kognitív, érzelmi folyamatok feltárására irányult. A viselkedésterápiás megközelítésnek az előnye, hogy a pszichoterápia fókusza kifejezetten a szomatikus terápiás adherencia növelése volt, ami valószínűleg rövidebb, egyszerűbb terápiát tett lehetővé, és ez ebben az esetben vélhetően hamarabb vezetett a fizikai tünetek (kezelés végi rosszullét stb.) csökkenéséhez.

Nagyon lelkesítő és elgondolkodtató beszámoló, még azzal a korlátozással is, hogy ilyen erősen motivált beteggel ritkán találkozom.

Forrás:
Heather M. Anson et al.  (Case Reports in Medicine, 2009, Article ID 835262, 5 pages) „Cognitive Behavioral Treatment to Improve Adherence to Hemodialysis Fluid Restrictions: A Case Report”