Magyar Viselkedés-, Kognitív és Sématerápiás Egyesület

VIKOTE

Randomizált kontrollált vizsgálat a 7 napos intenzív illetve a standard heti kognitív terápia valamint az emócionális fókuszú szupportív terápia összehasonlítására PTSD kezelésében

2018. december 10. - VIKOTE

ptsd.jpgÖsszefoglalót készítette: dr. Kühn Linda

A poszttraumás stressz zavar (posttraumatic stress disorder, továbbiakban PTSD) standard pszichoterápiás kezelése hónapokig tartó heti egy vagy két ülés keretében zajlik. Nem tudni azonban, hogy egy rövid alatt zajló terápia is sikeres lehet-e. Ez a klinikai tanulmány egyrészt azt tűzte ki céljául, hogy megvizsgálja, hogy elfogadható és hatékony-e a kognitív terápia 7 napos intenzív formája, másrészt pedig azt, hogy más elismert módszerekkel összehasonlítva a kognitív terápiának vannak-e specifikus hatásai.

Többféle bizonyítottan hatékony pszichológiai módszer létezik PTSD kezelésére. Ezek rendszerint heti egy-két alkalmat jelentenek és hónapokon át tartanak. Ez a konvencionális megközelítés azonban a páciensek számára többféle hátránnyal is jár. A PTSD-ben zavart szenvedhetnek a szociális és munkahelyi funkciók, ami miatt egy gyorsabb haladás kívánatos lenne. Ezen kívül sok páciens számára nehézséget jelent a hónapokon át tartó elköteleződés a pszichoterápiás kezelés iránt. A szerzőkben felmerült a kérdés, hogy egy sűrített, ezáltal rövidebb ideig tartó kezelés hatékony lehet-e PTSD-ben, mint ahogy más szorongásos zavarokra nézve létezik evidencia az intenzifikált kognitív terápia hatékonyságára nézve. Néhány klinikusban felmerül a kérdés, hogy a PTSD kezelése során potenciálisan felmerülő tünetfelerősödés egy intenzív kezelés kapcsán nem jelent-e nagyobb kockázatot a lehetséges mellékhatások kialakulásában. Éppen ezért a tanulmány célja nem csak az intenzív 7 napos kezelés hatékonyságának, hanem a tolerálhatóságának a vizsgálata is. A kognitív terápia eredményesebbnek bizonyult a korlátozott számú kliens-terapeuta találkozót magába foglaló önsegítő terápiáknál, azonban egy hasonló számú kontaktust magába foglaló alternatív kezelési módszerrel még nem vetették össze. Ebben a tanulmányban arra is keresték a választ, hogy van-e specifikus hatása a kognitív terápiának a PTSD-ben.

A tanulmányban résztvevő 121 pácienst 2003-2008 között egy dél-londoni szorongásos zavarokra specializálódott ambuláns klinikán illetve az oxfordi egyetem egyik kutató klinikáján kezelték. A résztvevők 18 és 65 év közötti páciensek voltak, akik a DSM-IV alapján kimerítették a PTSD kritériumrendszerét, a jelenlegi problémájuk egy vagy két meghatározott felnőttkori traumatikus eseményhez kapcsolódott és a PTSD volt a fő problémájuk. A tanulmányból kizáró ok volt a pszichózis az anamnézisben, akut szerabúzus, borderline személyiségzavar, akut komoly öngyilkossági veszély, illetve ha a kezelést közvetítő nélkül nem lehetett folytatni. A pácienseket random osztották be a kutatás valamely csoportjába. A csoportokba osztást és a kiértékelést végző kutató is független volt, azaz sem a pácienssel felvett első interjúban, sem a tanulmányban való részvételi lehetőség megállapításában, sem pedig a kiértékelésben nem vett részt. Bár a páciensek számára világos volt, hogy melyik csoportba kerültek, megkérték őket, hogy az értékelést végző kutató számára ezt ne árulják el. A tanulmány tervezői nagy gondot fordítottak arra is, hogy hangsúlyozzák a résztvevőknek, hogy a PTSD kezelésében több módszer is hatékonynak tűnik, ezeket egymáshoz viszonyítva még nem vizsgálták, illetve mindenkinek megindokolták azt is, mi az előnye és mi a ráció a mögött a módszer mögött amivel kezelik. 30 fő került az intenziv 7 napos, 31 a standard heti kognitív terápiás, 30 a heti rendszerességű szupportív terápiás csoportba és 30 fő került várólistára. A csoportok között nem volt különbség egyik változó tekintetében sem. A résztvevők 58,7%-a nő volt és összesen 29,8% tartozott etnikai kisebbséghez. A leggyakoribb trauma az interperszonális erőszak (fizikai illetve szexuális inzultus), baleset, vagy katasztrófa, illetve traumatikus haláleset. Minden terápiás csoportban 20 ülésen vettek részt a páciensek a 14. héten történt kielemzésig. Az üléseket időben egyenlően osztották el a standard kognitív terápiás illetve a szupportív terápiás csoportokban, míg az intenzív ágban a terápia fő része az első 7-10 napban zajlott le. A kezelési, illetve megerősítő ülések számában nem volt különbség. A standard csoportban lévő páciens heti egy kezelést kapott 12 héten át, illetve opcionálisan havonta 1 megerősítő ülésre volt lehetőség összesen 3 alkalommal. A terápiát Ehlers és Clark PTSD modellje alapján vezették, melyben a kitűzött cél a páciens aktuális fenyegetettség érzésének a csökkentése volt. Az intenzív terápiás csoportban ugyanezt a protokollt követték, csak a kezelés fő részét képező maximum 18 órányi ülésen 5-7 munkanap alatt vettek részt a páciensek. Ez délelőtti és délutáni üléseket jelentett, melyek 90-120 percesek voltak. Az érzelmi fókuszú szupportív terápiát úgy tervezték meg hogy egy hiteles alternatívaként szolgáljon a kognitív terápia helyett, illetve hogy a kognitív terápia specifikus faktorainak hatásait lehessen vizsgálni a nonspecifikus hatótényezőkkel összevetve. A tanulmányban a standard terápiás ághoz hasonlóan 12 héten keresztül heti egy ülés alkalmával zajlott a kezelés, illetve itt is lehetőség volt havi egyszer megerősítő találkozásra 3 hónapon keresztül. A várólistára került páciensek 14 héten várakozás után kerültek terápiába.

A tanulmány során egyik ágban sem jelentettek kedvezőtlen hatásokat, úgy mint a disszociáció vagy a szuicid hajlam fokozódása, illetve hiperarousal. Egyetlen páciensnél romlottak a tünetek a posttraumás diagnosztikai skálán mérve (Posttraumatic Diagnostic Scale), ő a szupportív terápiás csoportban vett részt. A klinikus által értékelt PTSD tünet skálán (Clinician-Administered PTSD Scale - CAPS) kevesebb páciensnél volt kimutatható tünetromlás az intenzív és a standard kognitív terápiás, mint a várólista csoportban. A szupportív terápiás csoport eredményei statisztikailag nem különböztek a többi csoport eredményeitől ezzel a módszerrel vizsgálva. Minden kezelésben részesülő csoport tagjai nagyobb eséllyel gyógyultak a PTSD diagnózis tekintetében, mint a várólistás páciensek. Az intenzív csoportban 1,5 a standardban 1,41 és a szupportív ágban 2,73 volt a NNT (number-needed-to-treat) statisztikailag. Hasonló eredményeket mutatott a szakértő által, illetve az egyéni evaluáció alapján meghatározott remisszió. Minden tekintetben jobb mutatókkal rendelkeztek a kezelt csoportok, mint a várólistás páciensek, kivéve a nem szignifikáns különbséget a szupportív terápia és a várólista életminőségre gyakorolt hatását. Mind a standard és az intenzív terápia nagyon jelentős javulást eredményezett a PTSD tünetek és a rokkantság, és jelentős javulást a szorongás, depresszió és az életminőség javulása terén.

Összességében a  tanulmányt végző kutatók megállapították, hogy a PTSD kezelésében alkalmazott kognitív terápia újonnan bevezetett 7 napos intenzív változata a páciensek számára jól tolerálható, gyorsabban vezet tünetredukcióhoz és minden vizsgált tekintetben hasonlóan eredményes, mint a standard három hónapon keresztül alkalmazott heti egyszeri terápia. Bizonyítható volt továbbá, hogy a kognitív terápiának az általános terápiás hatáson túl specifikus hatótényezői is vannak a PTSD kezelésében, amelyek hatékonyabbak, mint az érzelmi szupportív terápia. Mellékhatásokat nem tapasztaltak a tanulmány során.  Ismételten bebizonyosodott a kognitív terápia hatékonysága PTSD-ben a tünetredukció, a szorongás, a depresszió és a rokkantság tekintetében, illetve most először sikerült kimutatni az életminőségre gyakorolt jelentős pozitív hatását. A félelem a tünetek erősödésére vonatkozóan alaptalannak bizonyult, mindkét kognitív terápiás protokoll jól tolerálható volt a páciensek számára, ami összhangban van a korábbi esettanulmányok által sugallt eredményekkel. A jelen tanulmány tehát bizonyítja, hogy az intenzív kezelés is biztonságos, amely különösen fontos olyan terápiás egységek számára (például akut klinikai ellátók), ahol az időkeret meglehetősen szűkös, illetve azon páciensek számára, akik az életvitelükbe jobba bele tudják illeszteni a sűrített terápiát. Előnye lehet az intenzív kezelési formának az is, hogy PTSD-ben nem ritka a koncentrálási nehézség, illetve a memóriazavar. Az érzelmi fókuszú szupportív terápia is nagyobb javulást eredményezett, mint a kezelésre várakozás és a terápia után egy jelentős 43%-os kisebbség már nem merítette ki a PTSD kritériumrendszerét. A kognitív terápiához hasonló mértékű javulást eredményez a depresszió területén, de elmarad a szorongásra, a rokkantságra és az életminőségre gyakorolt pozitív hatásban.

A tanulmány készítői a vizsgálat limitációját abban látják, hogy bár az intenzív és a standard kognitív terápiás kezelési módszer eredményei közötti különbségek nem bizonyultak szignifikánsnak, lehetséges azonban, hogy egy nagyobb esetszámú vizsgálat során ez változna. Másodsorban pedig jelen eredmények a felnőttkorban elszenvedett traumák esetében érvényesek, további vizsgálatok szükségesek a gyerekkori traumák kezelésének kérdéskörében.

Forrás: American Journal of Psychiatry (EhlersHackmann, Am J Psychiatry. 2014 Mar 1; 171(3): 294–304.)

Tükör által homályosan - Borderline személyiségzavarban megszégyenítő a belsővé tett másik - absztrakt

Bevezetés: A borderline személyiségzavar (BPD)tüneteit úgy is konceptualizálhatjuk, mint a krónikus szégyen fájdalmasérzésének kifejeződéseit, vagy a kínzó szégyennel való megküzdési módokat.
Aszociális rangsor elmélete szerint, akik a rangsorban feljebb vannak, felsőbbrendűnek tartják magukat, könnyebben reagálnak dühvel a megszégyenítésre, mint azok akik a rangsorban lejjebb vannak / alsóbbrendűnek tartják magukat, minta megszégyenítő és ők inkább szorongással reagálnak. A krónikus szégyenérzetének a hátterében a megszégyenítő környezeten kívül az állandóan aktivált,internalizált megszégyenítő másik is állhat. A korai maladaptív sémák (KMS)feltételezett kialakulásában fontos szerepet játszik az alapvető szükségletekspontán kifejeződésére adott elutasító, büntető reakció a fontos személyekrészéről. A spontán szükséglet-kifejezésre adott elutasító válasz megszégyenítőhatással bír. A korai maladaptív sémák aktivációja nagyon sok esetben szégyentaktiválhat. Korábbi kutatások szerint a BPD-ben szenvedő személyekre fokozottanjellemző a szégyenre való hajlam és a korai maladaptív sémák magas értéke.
Hipotézisek: Az alábbi hipotéziseket vizsgáltuk: BPD-benszenvedő személyekre fokozottan jellemzőek lesznek a krónikus szégyen alskáláiés  a korai maladaptív sémák. A koraimaladaptív sémák és a szégyen között specifikus kapcsolatok lesznek: afeljogosítottság séma tartomány nem lesz kapcsolatban a szégyenérzéssel és a megszégyenítésre adott reakciók közül a dühvel lesz
kapcsolatban, viszont aszorongással nem. A többi séma szoros kapcsolatot mutat a szégyen dimenziókkalés a megszégyenítésre adott szorongó reakcióval. A szégyen és a BPD tünetekközött szoros összefüggést fogunk találni.
Módszerek: Hatvanhat BPD-ben szenvedő, 24személyiségzavarban nem szenvedő páciens és 80 egészséges személy töltötte ki a Young Rövid Korai
Maladaptív Séma Kérdőívet, Szégyen Élmény Kérdőívet(karakterológiai, testi, viselkedéses szégyen al-skálák), a Megszégyenítésre Adott Reakció Kérdőívet
Eredmények: BPD csoport magasabb értéket ért el KMSa szégyen és a megszégyenítésre adott szorongásos és dühös reakciók terén, minta másik beteg csoport és az egészséges személyek. BPD mintán belül a Feljogosítottság séma nem állt szignifikáns kapcsolatban a szégyennel és a szorongásosreakcióval, viszonyt szignifikáns összefüggést találtunk a megszégyenítésreadott dühös reakcióval.  A több KMS szignifikáns kapcsolatban állt a szégyennel. A BPD tünetek közül csak azidentitás zavar állt szignifikáns összefüggésben mindhárom szégyen al-skálával. A viharos kapcsolatok a testi szégyennel vannak kapcsolatban.
Diszkusszió: BPD személyiségzavarra jellemzőek akorai maladaptív sémák és a szégyen. A szégyen mértékét és a szégyenre adottreakció jellegét meghatározza, hogy a személyre jellemző korai maladaptívsémák, hol helyezik el őt a szociális rangsorban. A borderline személyiségzavarközponti tünete az identitászavar áll a legszorosabb kapcsolatban a szégyennel.Kutatásunk klinikai jelentősége az, hogy felhívja a figyelmet arra, hogy aBPD-ben szenvedő személyek milyen könnyen megszégyenülnek és hogy szorongó,vagy dühös reakcióik hátterében megszégyenülés érzés állhat, ígyszégyen-specifikus intervenciók használata kiemelkedően fontos a BPD zavarkezelésében.
Általánosabb következtetés, hogy a KMS-ek szoros kapcsolatbanállnak a szégyennel, így akiknél magas sémákat találunk a szégyen kezelése elengedhetetlenül fontosnak tűnik.

Unoka Zsolt, Vizin Gabriella (SE PPK, ELTE)

VIKOTE Kongresszus - 2017.04.21-22.

IMAGERY RESCRIPTING: A TRANSDIAGNOSTIC TECHNIQUE TO ADDRESS PROBLEMS RELATED TO TRAUMATIC AND OTHER NEGATIVE EXPERIENCES - workshop

Arnoud Arntz
University of Amsterdam, the Netherlands

VIKOTE Kongresszus - 2017.04.21-22.
Bővebb információ 

In Imagery Rescripting the meaning of the memory representation of a traumatic (or otherwise negative) event is changed by having the patient imagine as lively as possible a different outcome that meets the needs of the patient better. Imagery Rescripting is a powerful technique with empirical evidence for its effectiveness across disorders. It can be integrated in various forms of psychotherapy, or used as a complete treatment. Imagery Rescripting can be applied to memories of events that really happened in the past, but also to imagined events (like in nightmares, or feared future catastrophes). Although it is often applied when patients report intrusions (esp. of a visual kind), the technique can also successfully applied to change the meaning of experiences that contributed to dysfunctional schemas. Although its name suggests that the original memory representation is erased, research indicates that this is not the case. Rather, it seems the meaning of the memory (and not the memory of facts) that is changed.

The workshop will focus on the generic use of Imagery Rescripting, so that participants can use the technique in a variety of clinical problems, including PTSD, social phobia, chronic depression, and personality disorders. The basic protocol will be introduced, with both the therapist changing the script, and the patient from an observer perspective changing the script. Methods to increase the impact on the original memory representation, especially when it comes to (traumatic) childhood experiences will be discussed. Other issues that will be treated include when to start the rescripting, that full reliving of trauma memories is unnecessary, and dealing with problems like dissociation.

The workshop will be active, that is participants will practice techniques in pairs while support is provided; and there will be an interactive part where participants can raise questions and bring in specific cases.

MINDFULNESS TECHNIKÁK ALKALMAZÁSA A SÉMATERÁPIÁBAN - ESETBEMUTATÁS - absztrakt

Farkas Mária
Kapcsolat Ambulancia

VIKOTE Kongresszus - 2017.04.21-22.
Bővebb információ 

Előadásomban egy fiatal orvosnő esetén keresztül azt járom körül, hogy a mindfulness technikák és a sématerápiás intervenciók kombinálása hogyan segítheti a sématerápiás folyamatot.

Munkámban főként Michiel van Vreswijk és munkatársai 2014-es megjelenésű Mindfulness and SchemaTherapy- A Practical Guide című művére támaszkodtam. Ők a tudatos jelenlét gyakorlásának elsődleges jelentőségét a figyelem akaratlagos irányításában, az érzelmi állapotok (így a sémaaktiváció és a sémamódok) biztonságos megismerésében és elfogadásában, összességében az érzelmi és viselkedésreguláció fejlődésben ragadják meg.

Az orvosnő esetében a három legerősebb séma az Önfeláldozás, az Elismerés hajszolás és a Könyörtelen mércék voltak.

Panaszai a sémaaktivációk kapcsán megjelenő káros megküzdési módokkal voltak kapcsolatosak: számára megoldhatatlannak tűnő feszültség esetén Dühös Védelmező Módban próbált eltávolodni a feszítő érzéseitől. Konfliktus helyzetben behódolással, saját szükségletei, érdekei teljes feladásával reagált (Behódoló/Önalávető mód). Terápiába jelentkezésekor élete sok fontos területén -párkapcsolat, munkahelyi kapcsolatok és teljesítmény, önállóság-jelentős zavarokról számolt be.

Bár a sématerápia fogalomrendszerét, saját problémái konceptualizálását könnyen megértette, mégis alapvető nehézségbe ütköztünk a terápia elején, mivel paciensem szinte egyáltalán nem volt kapcsolatban saját érzelmi állapotaival, az érzelmek nem, csak az azok következtében megjelenő -gyakran kóros- viselkedéses reakcióktudatosodtak benne.

Az alapvető mindfulness gyakorlatok rendszeres gyakorlása segítségével kapcsolatba tudott kerülni saját érzelmeivel nyugodt, békés, Egészséges Felnőtt állapotában, de sémaaktiválódást követően is képessé vált a lezajlott heves érzelmi folyamat tudatos szemlélésére, megértésére, saját -korábban elhanyagolt-szükségletei mibenlétére.

Az előadás során részletesen bemutatom a terápia során alkalmazott sématerápiás és mindfulness technikákat és a lezajlott folyamatot.

Terápiánk eredménye a fiatal orvosnő érzelemszabályozásának és autonómiájának fejlődése-mely folyamatokat jól segítették a sématerápiás technikákés a tudatos jelenlét gyakorlatok. 

IMAGERY RESCRIPTING: A METHOD TO PROCESS MEMORIES OF TRAUMATIC AND OTHER NEGATIVE EXPERIENCES - absztrakt

Arnoud Arntz
University of Amsterdam, the Netherlands

VIKOTE Kongresszus - 2017.04.21-22.
Bővebb információ

Imagery Rescripting (ImRs) is an experiential method to process memories of traumatic events and other negative experiences that lie at the root of patients’ problems. In Imagery Rescripting patients imagine the original experience but alter the sequence of events so that their needs are better met. With very complex cases and early trauma’s, the focus is on memories from childhood and it is usually the therapist leading the Rescripting and the therapist who intervenes in fantasy to stop abuse, bring safety, and correct misconceptions about the experience, whilst the patient imagines being the child. In adult trauma/negative experiences, it is usually the patient who leads the rescripting.ImRs has found a wide range of applications, from PTSD, chronic depression and treatment-resistant anxiety and eating disorders to personality disorders. Moreover, it is the standard treatment of nightmares in the US. With patients suffering from visual intrusions the application is quite straightforward as the intrusions, or the memories that they are based on, can be directly addressed in Imagery Rescripting. However with other problems, like a negative self-view or distrust in others, first memories of experiences that underlie such basic schemas need to be found. Usually the use of an ‘affect bridge’ between a recently experience of activation of the schema and a spontaneously early memory helps, and applications of this in a wide range of clinical problems have been found to be effective.  Imagery Rescripting has a number of attractive elements, including its broad and flexible range of application, its focus on changing the meaning of the experience, and the fact that it is not necessary to relive the whole trauma in all its details (which increases acceptability and usefulness for very severe cases). In this keynote the clinical effectiveness of ImRs will be discussed, as well as laboratory studies into basic mechanisms that underlie ImRs, indicating that ImRs indeed works thru meaning change.